Behandlingen hade god effekt på smärtan och receptet förnyades trots att utredningen inte visade någon särskild förklaring annat än att det rörde muskelvärk.

Efter sex månaders behandling omprövades behandlingen av en annan läkare och en nedtrappningsplan gjordes. En remiss skickades även för att inleda samarbete med en annan mottagning för att kunna ge stöd vid nedtrappningen av medicinen och även av andra beroendeframkallande läkemedel som patienten använde.

Behandlingen ändrades igen

Nedtrappningen medförde ökade smärtor och behandlingen ändrades tillbaka och samtidigt förskrevs många uttag av det starka morfinpreparatet. En vecka senare påträffades patienten avliden. Obduktionen talar för att dödsfallet orsakats av förgiftning med det starka morfinpreparatet.

Vid godartad orsak till smärta ska inte långvarig förskrivning göras med starka morfinpreparat och en tydlig planering om nedtrappning ska finnas där olika mottagningar kan behöva samverka.