En patient riskerade synen när operation fördröjdes.
Fallet gäller en 28-årig man som hade slagit en hammare mot metall och fått plötslig smärta i ögat. Vid undersökningen på hälsocentralen sågs en minimal skada på hornhinnan, men inget metallfragment.
Patienten hade lindriga symtom och full synförmåga.
Mannen fick en antibotikasalva i ögat och rådet att kontakta vården vid försämring.
Ett par dagar senare var synen på ögat kraftigt försämrad. Ögonläkare fann då ett metallfragment som trängt in i glaskroppen. Genom operation kunde synen räddas.
"En lärdom är att vid denna typ av skada med projektilliknande metallflisa ska ögonläkare konsulteras utan dröjsmål då det fanns risk för djup infektion i ögat", skriver regionen.
En anmälan om lex Maria har upprättats.