Patienten, en man i 80-årsåldern, har tidigare opererats för cancer och genomgick en skiktröntgen med anledning av nytillkomna besvär från urinvägarna. Patienten avstod från vidare utredning då besvären gick över.
Drygt ett halvår senare hade mannens allmäntillstånd försämrats och han sökte vård på nytt. Utredningen visade en tumör med metastaser.
Vid kontroll av tidigare utredning konstateras att tumören påtalats redan vid skiktröntgenundersökningen. Patientens cancerdiagnos hade alltså fördröjts, vilket sannolikt innebar sämre prognos. Åtgärder är vidtagna för att minska risken för upprepning och en lex Maria-anmälan har upprättats.