KOMMUNEN FÅR STENHÅRD KRITIK EFTER DÖDSFALL

I ett utlåtande från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) får både Vimmerby kommun och Region Kalmar mycket allvarlig kritik för den vård man gav till en man i 100-årsåldern som avled i början av 2019. Patienten fick problem med hosta och slem i slutet av 2018. Trots tilltagande besvär dröjde det innan mannen togs med till läkare. Dagen efter besöket hos läkaren avled han med konstaterad lunginflammation.

IVO ger kommunen hård kritik för brister i journalföringen. Bristerna är så allvarliga att det inte går att följa förloppet, bland annat går det inte säga när omsorgspersonal tog kontakt med sjuksköterskan eller varför sjuksköterskan bedömde att avvakta kontakten med läkare.

Bristerna bryter mot lagens krav på god vård.

”IVO anser att det är vårdgivaren Vimmerby kommun som har brustit eftersom det är vårdgivaren som ska fastställa de rutiner och processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska även säkerställa att verksamhetens personal arbetar enligt dessa rutiner och processer”, skriver IVO i sitt beslut.

Anhöriga kontaktades inte

Anhöriga har anmält händelsen och av deras redogörelse framgår det att mannen blev förkyld den 10 december. Då bad man personalen att bevaka situationen för att infektionen inte skulle gå ned i lungorna. En sjuksköterska besökte patienten både den 20 och 28 december, men läkarbesök bokades först till den 2 januari. IVO anser att dokumentationen av sjuksköterskans besök är undermålig sett till lagens krav.

Kommunen får också hård kritik för att man inte kontaktat anhöriga, vilket också bedöms strida mot lagen. Anhöriga bad omsorgspersonal om att få kontakt med sjuksköterskan, men det fick man aldrig. Inte ens den 3 januari – när mannen snabbt försämrades och avled – kontaktade någon de anhöriga.

I sitt yttrande har vårdgivaren skrivit att det inte var fastställt vem som skulle kontakta anhöriga när en patient blir sämre och att man ska ta fram ett arbetssätt för detta.

Region Kalmar kritiseras

Även läkaren får kritik för sin undersökning av patienten den 2 januari. Av journalen framgår det att mannen hade stora besvär med andningen och att besvären var så allvarliga att mannen borde ha fått vård snabbare. Trots mannens besvär gjordes ingen klinisk undersökning och inte heller någon adekvat provtagning.

Inte heller läkarens hantering av ärendet bedöms därmed uppfylla lagens krav om god vård. I sitt yttrande menar Region Kalmar att läkaren och sjuksköterskan haft för lite tid på sig att sätta sig in i mannens sjukdomsbild och skriver att man har förbättrat introduktionen av nya läkare.

De anhöriga fick ingen information från läkaren heller. Den delen har IVO dock inte kunnat utreda eftersom ord står mot ord, men IVO skriver ändå att ”det kan finnas anledning för vårdgivaren att se över hur verksamheten informerar närstående när akuta situationer uppstår som kan upplevas på ett negativt sätt”.

Anmälaren har uppmanat IVO att inte avsluta ärendet utan att följa upp vårdgivarnas åtgärder och hur de efterföljs. IVO anser dock inte att en sådan granskning är relevant för detta beslut och ger både Vimmerby kommun och Region Kalmar kritik för hur de har hanterat ärendet.