Här är kommunens vidtagna åtgärder efter allvarliga händelsen

Händelsen inträffade tidig morgon den 25 maj då nattpatrullen fick ett tyst larm från brukaren. Nattpatrullen hittade inte nyckeln och kunde inte komma in i bostaden. När nattpersonalen blivit avlöst hittade dagpersonalen brukaren på golvet. Det var nästan tre timmar senare. Den drabbade ådrog sig blåmärken och klagade över smärta i både höft och rygg. 

Vimmerby kommun anmälde händelsen till Inspektion för vård och omsorg (IVO), inledde en utredning och klassade det som en ”påtaglig risk för allvarligt missförhållande”.

– Det är alltid tråkigt när det händer saker i verksamheten där brukare drabbas. Händelsen är anmäld och utreds enligt lex Sarah som är ett viktigt verktyg för att säkra kvaliteten för brukarna. Lex Sarah handlar inte om att hitta syndabockar utan att hitta de bakomliggande orsakerna till händelsen, säger Anna Kindström, kvalitetssamordnare på socialförvaltningen i Vimmerby kommun. 

Här är åtgärderna som vidtas

Flertalet av socialförvaltningens brukare har phonirolås, det vill säga ett digitalt lås som innebär att medarbetarna loggar in via mobiltelefon och kan på så sätt öppna dörren till brukaren som de ska besöka. I detta fall hade brukaren en vanlig nyckel. 

– Det är idag ovanligt att traditionella (vanliga) nycklar hanteras eftersom phonirolåsen gör att det inte behövs. I det specifika fallet hade brukaren en vanlig nyckel. Medarbetare som var på besök hos brukaren hade missat att hänga tillbaka brukarens nyckel i nyckelskåpet som medarbetarna hanterar och därför hittades ingen nyckel vid tillfället. Det hade också slarvats med att fylla i signeringslistan när medarbetare tar brukares nyckel. Tydliga rutiner när det gäller larm där brukarens nyckel inte hittas i nyckelskåpet har saknats. Åtgärder som har vidtagits är att medarbetarna har påmints om vikten av att fylla i signeringslista när man tagit en nyckel och att det är nödvändigt för att kunna ringa upp medarbetare som enligt signeringslistan har tagit nyckeln, säger hon.